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市新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案(试行)
发表时间:2012-10-25 16:18:05 作者:本站原创 【字体: 】 点击:(

为进一步完善新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),积极推进新农合支付方式改革,切实减轻参合患者医疗负担,根据湖北省卫生厅、物价局、财政厅和医改办公室《关于推进新农合支付方式改革的实施意见》(鄂卫发[2012]29号)文件之相关规定,特制定本实施方案。
一、单病种定额付费实施范围及付费标准
(一)选择原则及范围
1、单病种选择原则
(1)发病率较高的常见、多发病;
(2)临床路径明确,质量易于控制、成本易于核算;
(3)较少发生严重并发症、合并症的单纯性病症;
(4)诊疗过程差异不大,疗效确切,预后良好。
2、实施对象及范围
本次实施单病种管理的医疗机构范围为市直二级医院,具体实施单病种计50个(儿科4个、妇科8个、内科7个、外科23个、五官科8个)。
(二)单病种分类及定额付费办法
单病种按有无合并症、并发症和病情严重程度,分为A、B、C三类。A类:指无合并症的单病种病例;B类:指单病种手术过程中行其他手术的病例;C类:指合并其他疾病、或术后发生严重并发症的病例。
A类单病种结算方法
单纯单病种定额付费分为经办机构定额补助与参合患者个人自付两部分。经办机构定额补助部分由医疗机构在患者出院后与市新农合经办机构结算,参合患者支付部分由参合患者在办理出院手续时结算。
B类单病种结算方法
1、单病种手术过程中在同一切口下行其他手术的B类单病种病例,出院结算按以下公式计算:合作医疗补偿金额=该单病种定额补助部分+次手术费×50%×该定点机构的名义补偿比。
    2、单病种手术过程中不在同一切口下行其他手术的B类单病种病例,出院结算按以下公式计算:合作医疗补偿金额=该单病种定额补助部分+次手术费×该定点机构的名义补偿比。
C类单病种结算方法
单病种患者入院后因合并其他疾病,或术后发生严重并发症,且相关疾病和并发症治疗费用超出相应定额标准30%的,由经治医生填写《宜都市新型农村合作医疗C类单病种病情审查申报表》(详见附件3),医院合管科及分管领导审核签字后上报市合管办。经市合管办审批同意后方可纳入 C类单病种管理,按项目付费方式进行结算。
(三)单病种定额付费定点医疗机构管理
本实施方案所指单病种定额付费限于市合管办指定的二级医疗机构,凡参合农民因患本办法规定的单病种在市合管办指定的医疗机构住院的,则按单病种定额付费管理。
(四)单病种定额付费标准
单病种定额付费标准根据各医疗机构的起付线、收费标准、补偿比例等差别,分别确定单病种定额付费定额补助标准(详见附件1)。
二、单病种定额付费补助及结算程序
参合患者在开展单病种定额付费的定点医疗机构住院时,先交纳单病种规定的自付费用,出院时,到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。定额补助部分由定点医疗机构与市合管办结算;低于规定定额标准的,新农合基金按定额补助标准支付(实际发生费用低于单病种定额付费核定标准70%的,按该单病种定额付费核定标准的70%支付);超出单病种定额付费核定标准的部分,全部由医疗机构承担,合作医疗基金及住院患者均不予支付。
三、单病种定额付费管理
(一)各定点医疗单位要成立以院长为组长的单病种定额付费管理领导小组和质量控制小组,科学分解单病种各职能科室所占比例,制定符合本单位实际的单病种费用控制管理制度,保证医疗质量,提高服务水平。
(二)本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院,按临床路径最终达到临床疗效标准出院,整个治疗过程发生的各类诊治费用,包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料(除明确规定的“除外内容”外)等。
单病种涉及输血或成分输血、或自主选择进口材料发生的费用差价不在单病种范围内,应由患者另行支付。
(三)各定点医疗机构必须为单病种限价患者出具一日费用清单和费用总清单。
(四)定点医疗机构应根据本院诊疗范围,凡单病种定额支付范围内的疾病,均应实施按病种付费。定额支付病种要严格执行价格公示制度,将病种价格等相关内容在医院醒目位置进行公示。
(五)纳入按病种付费管理的患者,应符合制定的病种质量控制标准。执行单病种价格时,应认真遵循单病种治疗临床路径指南,确保医疗质量。同一病种不得分解住院次数,更不得变相收取其它费用。
(六)患者入院时医疗机构必须与之签订《宜都市新型农村合作医疗单病种定额付费服务协议书》(祥见附件2)。若患者在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病的,定点医疗机构应及时告知患者,并由经治科室提出申请,经医院合管科初审同意,报市合管办批准。否则,所发生的一切费用全部由医疗机构承担,合作医疗基金不予支付。
    按单病种管理患者在治疗期间,患者或家属要求转院或自动出院的,经科室提出申请,医院合管科初审同意,并报市合管办批准,退出单病种定额付费管理,按服务项目付费方式结算。
(七)定点医疗机构要不断提高医疗服务水平,严格落实诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程,做到合理检查、合理用药,有效治疗。
(八)在住院治疗过程中,严禁让参合患者到门诊自费购买药品及做相关检查;严禁让已明确需住院治疗的参合患者到门诊自费购买药品及做相关检查。对不执行规定的,发生的一切费用由医疗机构承担,合作医疗基金不予支付。
(九)实行首诊医生负责制。严禁推诿、刁难重症患者,一旦发生,将严格追究首诊医生的直接责任和科主任、院长的领导责任。
(十)实行首诊医院责任制。参合患者在住院过程中,首诊医院的治疗未达到临床治愈,未按要求退出单病种限价管理,私自转诊到其它医院治疗的,在本院已发生的一切费用由首诊医院承担,新农合不予支付(除病情需要或患者要求外)。
在执行住院部分病种定额付费制度的患者在住院期间,医疗机构要严格按照疾病诊疗常规诊治患者,不得随意减少患者应该享受的医疗服务导致医疗服务不到位,影响患者受益水平的,按减少费用的两倍予以处罚,从补偿基金中扣除。
(十一)患者在首诊医院出院后,15日内因同种疾病再次入院或到其他医院治疗的,再次住院所发生的费用全部由首诊医院承担(除患者要求外)。
(十二)定点医疗机构管理不严,操作不规范,服务不到位,造成医源性疾病发生的一切费用,全部由接诊医院承担,合作医疗基金不予支付。
四、考核与奖惩
(一)市合管办要定期或不定期对定点医疗机构执行住院单病种定额付费政策情况进行检查,对违反规定所发生的费用,应在拨付资金中扣减。对能严格执行单病种定额付费规定的定点医疗单位及有关人员进行表彰。
(二)定点医疗机构有下列行为之一的,将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的,移交司法机关处理:
    1.未严格落实首诊负责制,避重就轻,推诿、刁难重症患者的。
    2.擅自变更疾病名称、伪造病历,随意放宽住院标准,套取新农合基金的。
    3.未按出院标准提前让患者出院的。
    4.在住院期间或已明确需要住院治疗,让患者到门诊自费购买药品(含卫生材料或便盆等生活用具)及做相关检查的。
    5.为逃避承担超额费用,让未痊愈患者出院,再办入院手续的。
    6.医疗机构恶意竞争,随意降低限价标准的。
五、附则
本方案由市合管办负责解释,2012年10月25日起正式执行,原文件(都合管[2011]9号)同时废止。

 

 宜都市新型农村合作医疗住院单病种定额付费目录及标准(试行)

 

分类

序号

病种名称(ICD-10

定额

标准

一医院

二医院

中医院

妇幼保健院

 

定额补助部分

自费

部分

定额补助部分

自费

部分

定额补助部分

自费

部分

定额补助部分

自费

部分

儿科

1

#支气管肺炎(J18.008

1250

450

800

650

600

500

750

750

500

 

儿科

2

新生儿高胆红素血症(P59.901

1500

600

900

850

650

700

800

950

550

 

儿科

3

#过敏性紫癜(D69.004

1250

450

800

650

600

500

750

750

500

 

儿科

4

新生儿缺血缺氧性脑病(D69.004

2800

1450

1350

1900

900

1600

1200

2000

800

 

妇科

5

#子宫腺肌病(N80.902

5000

2900

2100

3650

1350

3150

1850

3750

1250

手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

6

#子宫肌瘤(D25.902

4500

2550

1950

3250

1250

2800

1700

3350

1150

手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

7

#子宫肌瘤(D25.902

5000

2900

2100

3650

1350

3150

1850

3750

1250

腹腔镜手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

8

#卵巢良性肿瘤(D27.X01

4500

2550

1950

3250

1250

2800

1700

3350

1150

腹腔镜手术治疗

妇科

9

#卵巢良性肿瘤(D27.X02

4000

2200

1800

2850

1150

2450

1550

2950

1050

手术治疗

妇科

10

#输卵管妊娠(O00.103

4000

2200

1800

2850

1150

2450

1550

2950

1050

手术治疗(不含输血)

妇科

11

#输卵管妊娠(O00.104

4500

2550

1950

3250

1250

2800

1700

3350

1150

腹腔镜手术治疗(不含输血)

妇科

12

子宫颈炎(N72.X02

1700

750

950

1050

650

850

850

1100

600

手术治疗(LEEP)

内科

13

#病毒性脑炎(A86.X02

3000

1550

1450

2050

950

1750

1250

2150

850

限于成人

内科

14

#自发性气胸(J93.101

3800

2100

1700

2700

1100

2300

1500

2800

1000

 

内科

15

#急性肾盂肾炎(N10.X01

1850

800

1050

1150

700

950

900

1200

650

 

内科

16

系统性红斑狼疮(M32.901

2800

1450

1350

1900

900

1600

1200

2000

800

 

内科

17

#甲状腺机能减退(E03.901

2400

1200

1200

1600

800

1300

1100

1650

750

 

内科

18

面神经炎(G51.802

2600

1300

1300

1750

850

1450

1150

1800

800

 

内科

19

周期性麻痹(G72.304

1700

750

950

1000

700

850

850

1100

600

 

外科

20

泌尿系结石(N20.901

1500

600

900

850

650

700

800

950

550

体外碎石治疗

外科

21

#前列腺增生(N40.X01

9500

5800

3700

7250

2250

6300

3200

7350

2150

气化电切(不含输血)

外科

22

坐骨结节囊肿(M85.655

3900

2150

1750

2800

1100

2350

1550

2850

1050

手术治疗

外科

23

#下肢静脉曲张(I83.951

4200

2350

1850

3000

1200

2600

1600

3100

1100

手术治疗(单侧)

外科

24

#鞘膜积液(N43.301

3300

1750

1550

2300

1000

1950

1350

2400

900

手术治疗(单侧)

外科

25

膀胱结石(N21.001)

5200

3000

2200

3800

1400

3300

1900

3900

1300

手术治疗

外科

26

腰椎间盘突出症(M51.202)

4000

2200

1800

2850

1150

2450

1550

2950

1050

介入治疗(胶原酶,增加一个节段加500元)

外科

27

腰椎间盘突出症(M51.202)

3500

1900

1600

2450

1050

2100

1400

2550

950

介入治疗(臭氧,增加一个节段加500元)

外科

28

混合痔(I84.901)

3000

1550

1450

2050

950

1750

1250

2150

850

外剥内扎术

外科

29

混合痔(I84.901)

4800

2750

2050

3500

1300

3000

1800

3600

1200

外剥内扎术+PPH(含吻合器)

外科

30

#肾结石(N20.051)

12000

7400

4600

9250

2750

8050

3950

9350

2650

手术治疗(肾镜、输尿管镜)

外科

31

#输尿管结石(N20.101)

6800

4000

2800

5100

1700

4400

2400

5200

1600

手术治疗(输尿管镜)

外科

32

肛瘘(K60.301)

3600

1950

1650

2550

1050

2150

1450

2600

1000

手术治疗

外科

33

#急、慢性阑尾炎(K37.X01)

2800

1450

1350

1900

900

1600

1200

2000

800

手术治疗

外科

34

阑尾炎(K35.001-004)

3800

2100

1700

2700

1100

2300

1500

2800

1000

手术治疗(合并弥漫性腹膜炎)

外科

35

#腹股沟斜疝(K40.903

3100

1650

1450

2150

950

1800

1300

2200

900

手术治疗(单侧,含补片,800元计算)

外科

36

腹股沟疝( K40.903

2000

900

1100

1250

750

1050

950

1350

650

手术治疗(单侧,12岁以下)

外科

37

#腹股沟直疝(K40.904

3400

1800

1600

2400

1000

2000

1400

2450

950

手术治疗(单侧,含补片,800元计算)

外科

38

#胆囊结石(K80.203

3800

2100

1700

2700

1100

2300

1500

2800

1000

手术治疗

外科

39

#胆囊结石(K80.203

4300

2400

1900

3100

1200

2650

1650

3200

1100

腹腔镜手术治疗

外科

40

#胆总管结石(K80.504

7000

4150

2850

5250

1750

4550

2450

5350

1650

手术治疗

外科

41

急性胃十二指肠溃疡穿孔(K27.151

5500

3200

2300

4050

1450

3500

2000

4150

1350

手术治疗

外科

42

#甲状腺良性肿瘤(D34.X51

5000

2850

2150

3650

1350

3150

1850

3750

1250

手术治疗

五官科

43

翼状胬肉(H11.001

2400

1150

1250

1600

800

1300

1100

1650

750

手术治疗

五官科

44

#扁桃体炎(双侧)J03.903

4100

2300

1800

2950

1150

2500

1600

3000

1100

手术治疗(全麻)

五官科

45

#鼻中隔偏曲(J34.201

3800

2100

1700

2700

1100

2300

1500

2800

1000

鼻中隔偏曲矫正+鼻甲切除

五官科

46

#慢性鼻窦炎(J32.902

6000

3500

2500

4450

1550

3850

2150

4550

1450

内窥镜手术治疗

五官科

47

病毒性角膜炎(B00.501+

1500

600

900

850

650

700

800

950

550

 

五官科

48

#声带息肉(J38.102

5000

2900

2100

3650

1350

3150

1850

3750

1250

手术治疗(全麻)

五官科

49

#白内障(Q12.051

3500

1900

1600

2450

1050

2100

1400

2550

950

超声乳化术(单侧,含人工晶体)

五官科

50

#青光眼(H40.901

3000

1550

1450

2050

950

1750

1250

2150

850

手术治疗(单侧)

 

备注:①定额补助部分=(定额标准-起付线)×补偿比例; ② “#”为临床路径病种。

 

宜都市新型农村合作医疗

单病种定额付费服务协议书

 

尊敬的             患者,您所患                    疾病,系我市新农合“单病种定额付费” 管理范围,为使您在定额付费的情况下,获得价廉质优的医疗服务,现将相关事项协议如下:

1、按照单病种定额收费标准,您只需一次性交纳医药费           元人民币,即可享受本次单病种住院期间的全程医疗服务。

2、所交费用只限于诊疗单病种所付费用,入院后查出其他潜在性疾病或在治疗单病种疾病过程中出现难以预料或难以避免的并发症时,增加的医疗费用不属限额范围,应由您按相关管理规定另行付费。

3、所交费用仅用于单病种疾病医疗费用,您的生活费用及与诊疗单病种疾病无关的费用等不在定额收费范围。

4、单病种涉及输血或成分输血、或自主选择进口材料发生的费用差价不在单病种范围内,应由患者另行支付。

5、单病种只限于医疗费用,国家规定的免疫、防疫等费用,由您另行付费。

6、手术中发现难以避免的麻醉意外,或医疗活动中发生的其他医疗意外,经查证确无医疗责任,经治医师应及时交待病情,让家属理解和配合,并承担由此发生的医疗费用。

7、定额收费并不降低医疗质量,请您放心并监督。

8、患者在享受单病种医疗服务过程中,属首诊医院私自要求转诊到其它医院治疗的,在该院已发生的一切费用由首诊医院承担,新农合基金不予支付;属患者或家属自行要求转院或自动出院,按退出单病种定额付费管理。

9、本协议未尽事宜详见《宜都市新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案(试行)》。

我已充分明白以上告知内容,同意并接受“单病种定额付费管理”。

 

患者签字:                    医师签字:

  

  间:                        间:

 

 

                        宜都市新型农村合作医疗管理委员会办公室监制

 

宜都市新型农村合作医疗

C类单病种病情审查申报表

 

 

 

 

 

性别

 

年龄

 

经治医院

 

 

疾病诊断

 

住院号

 

科室

 

 

简要病史及解除定额付费理由

医师:                  

 
 

定点医疗机构合管科意见

盖章:                     

 

医院分管领导意见

                                                        

 

市合管办意见

                         盖章:                     

 

说明:单病种患者入院后因合并其他疾病,或术后发生严重并发症,且相关疾病和并发症治疗费用超出相应定额标准30%的,由经治医生填写此表,医院合管科及分管领导审核签字后上报市合管办。经市合管办审批同意后方可纳入 C类单病种管理,按项目付费方式进行结算。

 

 


 

 

 
 
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