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市一医院医改知识问答
发表时间:2012-12-18 15:57:38 作者:本站原创 【字体: 】 点击:(

 

宜都市第一人民医院

医改知识汇编

 

【国家重大医改政策篇】

 

1、医改最新动向有哪些?

2012152012年全国卫生工作会议在京召开。会议主题是:深入贯彻党的十七大、十七届三中、四中、五中、六中全会和中央经济工作会议精神,以邓小平理论和三个代表重要思想为指导,全面落实科学发展观,围绕深化医改这个中心,总结2011年卫生工作,部署2012年工作任务,坚定信心,振奋精神,扎实工作,确保人民群众共享医药卫生改革发展成果。

据中央电视台报道  中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开国务院深化医改领导小组第十次全体会议。

李克强强调,要充分肯定两年多来医改取得的成效,巩固和发展改革的阶段性成果,正视困难与挑战,创新体制机制,制定好医改“十二五”规划,把医改持续推向深入。会议审议了《〈医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)〉实施中期评估报告》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划(2012~2015)》和《关于县级公立医院改革试点的意见》等文件。认为,医改五项重点任务取得阶段性成果。基本医疗保障制度基本实现全覆盖,城乡参保人口覆盖率达到95%;基本药物制度在基层初步建立,群众用药负担明显减轻;基层医疗卫生服务体系逐步健全;公共卫生服务投入力度加大;公立医院改革试点有序推进。

李克强指出,“十二五”时期,无论是推动基本公共卫生服务均等化,还是更好满足群众日益增长的健康需求,都需要提高医疗卫生服务水平。而随着医改的不断深入,改革难点问题将集中显现、体制性矛盾将集中暴露,工作难度加大。统筹谋划好“十二五”医改规划,对于巩固医改成果以及确保实现2020年医改目标至关重要。

必须坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,统筹安排、突出重点、循序推进,推动基本医保由“扩大范围”转向“提升质量”,基层机构由“强筋健骨”转向“全面发展”,公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”,医疗卫生建设由“重硬件”转向“重服务”。

 

2十二五医改需进一步突破八个的关键问题及其对医院今后发展的深远影响?

一是全面取消以药补医,理顺补偿机制。

取消以药养医是医改的关键步骤,就是公立医院药品实行零差率销售,取消药品利润,使医院的收益不再靠药品利润支持,从而逼使医院严格控制药品使用,促进合理用药,减轻患者的负担,它是国家最终实行“医药分开”的第一步。

所谓补偿机制,就是国家暂定医院药品利润的损失由当地财政统一补偿,但在我省试点的公立县级医院实际情况是,地方财政(没有能力)基本上没有按照规定补偿到位,造成了医院收益的下降和财务紧张,所以肯定会对医院的发展造成一定的冲击。

这要求医院必须主动降低和控制药品的收益,使医院的收入主要集中在技术服务上。要做到这一点就需要大力加强学科建设,提高技术水平和档次,增强技术服务能力,增加服务项目。

二是全面推进支付制度改革。

国家会迅速推行按病种付费(单病种定额付费)和按床日付费,逼使医院主动调整收入结构,控制过度医疗行为和收费,从而达到严格控制医疗费用增长,减轻患者负担的最终目的。

要适应这一点,医院就必须建立严格的费用控制管理制度,从单纯的控制药品比例,逐步过渡到通过努力提高医疗质量,优化服务流程,缩短住院时间上来,牢固树立“薄利多销”和重视效率的观念。

三是强化新农合的风险保护机制,合理设置管理体制

就是强化新农合(包括医保)资金的制度管理和风险管理,利用资金调节和规范医疗行为,同时确保资金的安全运行,不发生缺口。

这要求医院在医疗行为和收费上自律,主动执行和适应新农合及医保的各项管理制度。

四是巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制。要继续坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。

强调国家对基层医疗机构的投入主体,主要是通过各种项目资金的方式加大对基层医院的投入。

五是全面建立信息公开制度,促进医疗机构良性竞争。

国家将对医院各个病种的平均住院床日、医药费用、质量安全等信息进行全面公开和比较,促进医疗机构的良性竞争。这说明竞争永远是医疗市场的主旋律,医院必须细化内部科室之间的比学赶帮来增强医院整体的竞争力,使医院立于不败之地。

六是创新工作方式,全面落实基本公共卫生服务均等化。

医院要更加重视公共服务功能,如国家疾病普查、传染病的防治等项目,要认真落实随访、健康宣教等服务,并把它作为市场营销的主要手段,在为患者提供优质服务的同时,达到宣传医院、吸引患者的目的。

七是全面推进药品集中采购。

推行基本药品制度和药品集中统一采购制度,以进一步压低药品价格,减轻患者负担。

八是创新人才培养和分配激励机制。

医院要逐步纠正盲目扩张的作法,把增加的效益主要用在提高医务人员待遇和加强人才培养上。

总结起来,在宏观上必须更新医院发展观念,强化医院的公益性,从过分重视规模和总额,逐步过渡到重视效率和服务上,而转换的关键就是“一切以病人为中心,让患者满意”。在微观上,就是加强学科建设、强化品牌形象、严格费用管理、树立竞争意识、创新人才培养、健全激励机制,才能主动适应医改步伐,促使医院的科学发展。

 

 

3、“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的精神什么?

国发〔201211号文件,下发了关于十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案

深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观、加快转变经济发展方式的重大实践,是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措,是贯穿经济社会领域的一场综合改革。“十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段,也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。为巩固扩大前一阶段改革成果,实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标,根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号),编制本规划。本规划主要明确2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务,是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。

一、规划背景

20094月深化医药卫生体制改革启动实施以来,在党中央、国务院领导下,各地区、各有关部门认真贯彻落实中央的决策部署,按照保基本、强基层、建机制的基本原则,完善政策、健全制度、加大投入,统筹推进五项重点改革,取得了明显进展和初步成效,实现了阶段性目标。覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度(以下简称基本医保)框架初步形成,职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保人数达到13亿人,筹资和保障水平明显提高,保障范围从大病延伸到门诊小病,城乡医疗救助力度不断加大。国家基本药物制度初步建立,政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售,药品安全保障得到明显加强;以破除“以药补医”机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进,开始形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成,2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善,中医药服务能力逐步增强,全科医生制度建设开始启动。基本公共卫生服务均等化水平不断提高,10类国家基本公共卫生服务面向城乡居民免费提供,国家重大公共卫生服务项目全面实施。公立医院改革试点积极推进,围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开(以下简称“四个分开”)进行体制机制创新,便民惠民措施全面推开,多元办医稳步推进。各级政府对医药卫生工作的认识和执行力明显提高,实践经验和做法不断丰富,支持医药卫生体制改革的社会氛围正在形成。三年改革实践证明,医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力,尤其是在基层取得明显成效,人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善,看病难、看病贵问题有所缓解,医药卫生体制改革促进经济社会发展的作用越来越重要。

医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。要清醒地看到,当前医药卫生体制改革中还存在一些较为突出的矛盾和问题,特别是随着改革向纵深推进,利益格局深刻调整,体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露,改革的难度明显加大。医疗保障制度建设有待进一步加强,基本药物制度还需巩固完善,公立医院改革需要深化拓展,推进社会力量办医仍需加大力度,人才队伍总量和结构性矛盾依然突出,政府职能转变亟待加快步伐,制度法规建设的任务更加紧迫。同时,随着经济社会进入新的发展阶段,工业化、城镇化、农业现代化、经济全球化以及人口老龄化进程加快,城乡居民健康需求不断提升并呈现多层次、多元化特点,进一步加剧了卫生资源供给约束与卫生需求日益增长之间的矛盾;疾病谱变化、医药技术创新、重大传染病防控和卫生费用快速增长等,对优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式、合理控制费用和提升管理能力等都提出了更高要求。解决这些问题和挑战,必须持续不断地推进改革。

“十二五”时期在深化医药卫生体制改革进程中承前启后,要在认真总结经验的基础上,进一步加强组织领导,发挥制度优势,抓住基层综合改革取得重大进展、经济持续快速发展的有利时机,不断凝聚和扩大社会共识,把改革不断推向深入,为基本建成符合我国国情的基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务奠定坚实基础。

二、总体要求和主要目标

(一)总体要求。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,紧紧围绕《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号)精神,坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,以维护和增进全体人民健康为宗旨,以基本医疗卫生制度建设为核心,统筹安排、突出重点、循序推进,进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革,着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破,增强全民基本医保的基础性作用,强化医疗服务的公益性,优化卫生资源配置,重构药品生产流通秩序,提高医药卫生体制的运行效率,加快形成人民群众“病有所医”的制度保障,不断提高全体人民健康水平,使人民群众共享改革发展的成果。

(二)主要目标。基本医疗卫生制度建设加快推进,以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全,通过支付制度等改革,明显提高保障能力和管理水平;基本药物制度不断巩固完善,基层医疗卫生机构运行新机制有效运转,基本医疗和公共卫生服务能力同步增强;县级公立医院改革取得阶段性进展,城市公立医院改革有序开展;卫生资源配置不断优化,社会力量办医取得积极进展;以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强,基层人才不足状况得到有效改善,中医药服务能力进一步增强;药品安全水平不断提升,药品生产流通秩序逐步规范,医药价格体系逐步理顺;医药卫生信息化水平明显提高,监管制度不断完善,对医药卫生的监管得到加强。

2015年,基本医疗卫生服务更加公平可及,服务水平和效率明显提高;卫生总费用增长得到合理控制,政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度,政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高,群众负担明显减轻,个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下,看病难、看病贵问题得到有效缓解。人均期望寿命达到74.5岁,婴儿死亡率降低到12‰以下,孕产妇死亡率降低到22/10万以下。

三、加快健全全民医保体系

充分发挥全民基本医保的基础性作用,重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革,加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上,稳步提高基本医疗保障水平,着力加强管理服务能力,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。(一)巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高三个百分点。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员,以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。

(二)提高基本医疗保障水平。到2015年,城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上,个人缴费水平相应提高,探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右,明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距;进一步提高最高支付限额。城镇居民医保和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区,支付比例提高到50%以上;稳步推进职工医保门诊统筹。

(三)完善基本医保管理体制。加快建立统筹城乡的基本医保管理体制,探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。按照管办分开原则,完善基本医保管理和经办运行机制,明确界定职责,进一步落实医保经办机构的法人自主权,提高经办能力和效率。在确保基金安全和有效监管的前提下,鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

(四)提高基本医保管理服务水平。加快推进基本医保和医疗救助即时结算,使患者看病只需支付自负部分费用,其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。建立异地就医结算机制,2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省医疗费用异地即时结算;做好基本医保和医疗救助结算衔接。完善医保关系转移接续政策,基本实现职工医保制度内跨区域转移接续,推进各项基本医疗保险制度之间衔接。加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统,实现与定点医疗机构信息系统的对接。积极推广医保就医“一卡通”,方便参保人员就医。

加强基本医保基金收支管理。职工医保基金结余过多的地区要把结余降到合理水平,城镇居民医保和新农合基金要坚持当年收支平衡的原则,结余过多的,可结合实际重点提高高额医疗费用支付水平。增强基本医保基金共济和抗风险能力,实现市级统筹,逐步建立省级风险调剂金制度,积极推进省级统筹。完善基本医保基金管理监督和风险防范机制,防止基本医保基金透支,保障基金安全。

(五)改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度,结合疾病临床路径实施,在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等,增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制,制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构,将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。医保支付政策进一步向基层倾斜,鼓励使用中医药服务,引导群众小病到基层就诊,促进分级诊疗制度形成。将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强对定点医疗机构和零售药店的监管,加大对骗保欺诈行为的处罚力度。(六)完善城乡医疗救助制度。加大救助资金投入,筑牢医疗保障底线。资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。取消医疗救助起付线,提高封顶线,对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。在试点基础上,全面推进重特大疾病救助工作,加大对重特大疾病的救助力度。无负担能力的病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

(七)积极发展商业健康保险。完善商业健康保险产业政策,鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品,积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种,满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险,落实税收等相关优惠政策。简化理赔手续,方便群众结算。加强商业健康保险监管,促进其规范发展。

(八)探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用,切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上,统筹协调基本医保和商业健康保险政策,积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接,加大对低收入大病患者的救助力度。

四、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制

持续扩大基层医药卫生体制改革成效,巩固完善国家基本药物制度,深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革,继续加强基层服务网络建设,加快建立全科医生制度,促进基层医疗卫生机构全面发展。

(一)深化基层医疗卫生机构综合改革。完善基层医疗卫生机构编制管理、补偿机制、人事分配等方面的综合改革措施,巩固基层改革成效。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制,地方政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位,中央财政建立基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制并纳入预算;加快落实一般诊疗费及医保支付政策,确保基层医疗卫生机构正常运转。健全绩效评价和考核机制,在平稳实施绩效工资的基础上,有条件的地区可适当提高奖励性绩效工资的比例,坚持多劳多得、优绩优酬,重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距,调动医务人员积极性。(二)扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果,落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度,执行基本药物制度各项政策,同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。对非政府办基层医疗卫生机构,各地政府可结合实际,采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。

(三)完善国家基本药物目录。根据各地基本药物使用情况,优化基本药物品种、类别,适当增加慢性病和儿童用药品种,减少使用率低、重合率低的药品,保持合理的基本药物数量,更好地满足群众基本用药需求。2012年调整国家基本药物目录并适时公布。逐步规范基本药物标准剂型、规格和包装。基本药物由省级人民政府统一增补,不得将增补权限下放到市、县或基层医疗卫生机构。要合理控制增补药品数量。

(四)规范基本药物采购机制。坚持基本药物以省为单位网上集中采购,落实招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等采购政策。坚持质量优先、价格合理,进一步完善基本药物质量评价标准和评标办法,既要降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争,确保基本药物安全有效、供应及时。建立以省为单位的基本药物集中采购和使用管理系统,明显提高基本药物使用监管能力。对独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且市场供应充足的基本药物试行国家统一定价。对用量小、临床必需的基本药物可通过招标采取定点生产等方式确保供应。对已达到国际水平的仿制药,在定价、招标采购方面给予支持,激励企业提高基本药物质量。提高基本药物生产技术水平和供应保障能力,完善基本药物储备制度。强化基本药物质量监管,所有基本药物生产、经营企业必须纳入电子监管。

(五)提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐的原则,继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设,2015年基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。继续加强基层在岗人员培训,重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。进一步规范基层医疗卫生机构用药行为。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式,开展巡回医疗,推动服务重心下沉,服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度,积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。

筑牢农村医疗卫生服务网底。完善乡村医生的补偿、养老政策。加强乡村医生培训和后备力量建设,逐步推进乡村医生向执业(助理)医师转变,鼓励有条件的地区通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式加强乡村医生能力建设。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。

(六)推进全科医生制度建设。把建立全科医生制度作为强基层的关键举措,通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特岗等方式加强全科医生队伍建设,到2015年为基层医疗卫生机构培养全科医生15万名以上,使每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院都有全科医生。积极推进家庭签约医生服务模式,逐步建立全科医生与居民契约服务关系,为居民提供连续的健康管理服务。

(七)促进人才向基层流动。进一步完善相关政策措施,鼓励引导医务人员到基层服务。建立上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流机制,探索县(市、区)域人才柔性流动方式,促进县乡人才联动。开展免费医学生定向培养,实施全科医生特岗计划,充实基层人才队伍。严格落实城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务累计一年以上的政策。鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员,落实津补贴政策或给予必要补助。

(八)加快推进基层医疗卫生机构信息化。在试点基础上,以省为单位,建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息系统,提高基层医疗卫生服务水平。到2015年,基层医疗卫生信息系统基本覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务机构和有条件的村卫生室。

五、积极推进公立医院改革

坚持公立医院公益性质,按照“四个分开”的要求,以破除“以药补医”机制为关键环节,以县级医院为重点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革,由局部试点转向全面推进,大力开展便民惠民服务,逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

(一)落实政府办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位,进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责,扭转公立医院逐利行为。进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。合理确定公立医院(含国有企业所办医院)数量和布局,严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。

(二)推进补偿机制改革。以破除“以药补医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和高值医用耗材实行集中采购。政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格,贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购,回购有困难的限期降低检查价格。医疗机构检验对社会开放,检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格,实现检查结果互认。由于上述改革减少的合理收入或形成的亏损,通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准,体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由中央财政给予一定补助,地方财政要按实际情况调整支出结构,切实加大投入。(三)控制医疗费用增长。医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管,制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。强化医保对医疗服务的监控作用,采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式,引导医疗机构主动控制成本,同时加强监管,规范诊疗行为、提高服务质量;逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求;严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。

加强卫生部门对医疗费用的监管控制,将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标,及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控,控制公立医院提供非基本医疗服务。价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查。

(四)推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构,由其履行政府举办公立医院的职能,负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务,逐步取消公立医院行政级别。

(五)建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构,明确理事会与院长职责,公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度,落实公立医院用人自主权,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系,健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制,提高人员经费支出占业务支出的比例,提高医务人员待遇,院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩;完善公立医院财务核算制度,加强费用核算和控制。

(六)开展医院管理服务创新。深化以病人为中心的服务理念,不断完善医疗质量管理与控制体系,持续提高医院管理水平和医疗服务质量。简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程,方便群众就医。大力推行临床路径,开展单病种质量控制,规范医疗行为。推广应用基本药物和适宜技术,规范抗菌药物等药品的临床使用。以医院管理和电子病历为核心,推进公立医院信息化建设。全面推行便民惠民措施,大力推广优质护理,优化服务模式和服务流程,开展“先诊疗、后结算”和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设,普遍实行预约诊疗,改善就医环境,明显缩短病人等候时间。发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统。(七)全面推进县级公立医院改革。县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头。“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置,以破除“以药补医”机制为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革;加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设,巩固深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制,经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标。

(八)拓展深化城市公立医院改革。按照上下联动、内增活力、外加推力的原则,加快推进城市公立医院改革试点,拓展深化试点内容,创新体制机制,提高服务质量和运行效率,尽快形成改革的基本路子并逐步在全国范围内推广。公立医院资源丰富的城市,可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性投入,以合资合作方式参与改制的不得改变非营利性质。改制过程中要加强国有资产管理,维护好职工合法权益。

六、统筹推进相关领域改革

进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性,继续推进基本公共卫生服务均等化,优化卫生资源配置,加快人才培养和信息化建设,加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革,充分发挥政策叠加效应。

(一)提高基本公共卫生服务均等化水平。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准,2015年达到40元以上,免费为城乡居民提供健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等国家基本公共卫生服务项目。加强健康促进与教育,实施国民健康行动计划,将健康教育纳入国民教育体系。主要媒体要加强健康知识宣传。倡导健康的生活方式,引导科学就医和安全合理用药。到2015年,城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上;高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。

逐步增加国家重大公共卫生项目,继续开展国家免疫规划,艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治,农村孕产妇住院分娩补助、适龄妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)检查等重大公共卫生服务专项,农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上。重点做好食品安全(包括餐饮、饮用水卫生)、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。

完善重大疾病防控、计划生育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络,加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。深入开展爱国卫生运动。加强流动人口以及农村留守儿童和老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作,提高公共卫生服务的可及性。严格开展绩效考核和效果评估,提高公共卫生服务效益。建立公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制。专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。(二)推进医疗资源结构优化和布局调整。科学制定区域卫生规划,明确省、市、县级卫生资源配置标准,新增卫生资源优先考虑社会资本。每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的,原则上不再扩大公立医院规模。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心。鼓励各地整合辖区内检查检验资源,促进大型设备资源共建共享。加强医疗服务体系薄弱环节建设,优先支持基层以及老少边穷等医疗资源缺乏地区发展。每个县重点办好12所县级医院(含县中医院)。继续支持医疗机构临床重点专科建设。加强省级妇儿专科医院和县级医院妇儿科建设。推进边远地区地市级综合医院建设。鼓励发展康复医疗和长期护理。

充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用。以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设,到2015年,力争95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗服务。积极推广中医适宜技术。加强中药资源保护、研究开发和合理利用。

(三)大力发展非公立医疗机构。放宽社会资本举办医疗机构的准入,鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构,鼓励具有资质的人员(包括港、澳、台地区)依法开办私人诊所。进一步改善执业环境,落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策,对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持,鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。积极发展医疗服务业,扩大和丰富全社会医疗资源。2015年,非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

(四)创新卫生人才培养使用制度。深化医学教育改革,重视人文素养培养和职业素质教育,加快建立住院医师规范化培训制度,完善继续医学教育制度。加大护士、养老护理员、药师、儿科医师,以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等急需紧缺专门人才和高层次人才的培养。推进医师多点执业,鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业,完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策,建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。

(五)推进药品生产流通领域改革。改革药品价格形成机制,选取临床使用量较大的药品,依据主导企业成本,参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格,并根据市场交易价格变化等因素适时调整。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。加强药品价格信息采集、分析和披露。

完善医药产业发展政策,规范生产流通秩序,推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级,发展药品现代物流和连锁经营,提高农村和边远地区药品配送能力,促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。到2015,力争全国百强制药企业和药品批发企业销售额分别占行业总额的50%85%以上。鼓励零售药店发展。完善执业药师制度,加大执业药师配备使用力度,到“十二五”期末,所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格,所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药。严厉打击挂靠经营、过票经营、买卖税票、行贿受贿、生产经营假劣药品、发布虚假药品广告等违法违规行为。

落实《国家药品安全“十二五”规划》,提高药品质量水平,药品标准和药品生产质量管理规范与国际接轨。全面提高仿制药质量,到“十二五”期末,实现仿制药中基本药物和临床常用药品质量达到国际先进水平。实施“重大新药创制”等国家科技重大专项和国家科技计划,积极推广科技成果,提高药品创新能力和水平。加强药品质量安全监管,全面实施新修订的药品生产质量管理规范,修订并发布实施药品经营质量管理规范,实行药品全品种电子监管,对基本药物和高风险品种实施全品种覆盖抽验,定期发布药品质量公告。(六)加快推进医疗卫生信息化。发挥信息辅助决策和技术支撑的作用,促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系,加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。加强信息安全标准建设。利用“云计算”等先进技术,发展专业的信息运营机构。加强区域信息平台建设,推动医疗卫生信息资源共享,逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通,方便群众就医。

(七)健全医药卫生监管体制。积极推动制定基本医疗卫生法,以及基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的法律法规,及时将医药卫生体制改革的成功做法、经验和政策上升为法律法规。推动适时修订执业医师法。完善药品监管法律制度。

加强卫生全行业监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。建立科学的医疗机构分类评价体系。强化医疗卫生服务行为和质量监管。依法严厉打击非法行医,严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度,鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。强化医务人员法制和纪律宣传教育,加强医德医风建设和行业自律。

七、建立强有力的实施保障机制

(一)强化责任制。地方各级政府要把医药卫生体制改革作为一项全局性工作,加强对规划实施的组织领导,建立健全责任制和问责制,形成政府主要领导负总责,分管常务工作和卫生工作的领导具体抓,各有关部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制,确保规划顺利实施。各地区、各部门要围绕规划的总体目标和重点任务细化年度任务,制定工作方案,落实责任制,把规划的重点任务落到实处。建立规划实施动态监测、定期通报制度,开展规划实施评估。

(二)增强执行力。“十二五”时期是医药卫生体制改革攻坚阶段,医药卫生系统是医药卫生体制改革的主战场,要发挥医务人员改革主力军作用,调动医疗机构和医务人员积极性,维护医务人员合法权益。要充分发挥好政治优势、组织优势,充分发挥基层党组织在医药卫生体制改革中的核心作用,加强思想政治工作,统一思想认识,形成改革攻坚合力。各级政府都要加强医药卫生体制改革工作队伍建设,提高推进改革的领导力和执行力,确保医药卫生体制改革的各项规划措施落到实处。

(三)加大政府投入。地方各级政府要积极调整财政支出结构,加大投入力度,转变投入机制,完善补偿办法,落实规划提出的各项卫生投入政策,切实保障规划实施所需资金。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。各级政府在安排年度卫生投入预算时,要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度,政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009-2011年医药卫生体制改革投入。基本医保政府补助标准和人均基本公共卫生服务经费标准要随着经济社会发展水平的提高相应提高。加强资金监督管理,提高资金使用效益,切实防止各种违法违规使用资金的行为。 (四)实行分类指导。医药卫生体制改革政策性强、情况复杂、涉及面广,各地要在中央确定的医药卫生体制改革原则下根据实际情况,因地制宜地制定具体实施方案,创造性地开展工作。鼓励地方大胆探索、先行先试,不断完善政策,积累改革经验。各有关部门要加强对地方医药卫生体制改革工作的指导,及时总结推广成功经验。注重改革措施的综合性和可持续性,推进改革持续取得实效。

(五)加强宣传培训。坚持正确的舆论导向,做好医药卫生体制改革政策的宣传解读,及时解答和回应社会各界关注的热点问题,大力宣传医药卫生体制改革典型经验和进展成效,合理引导社会预期,在全社会形成尊医重卫、关爱患者的风气,营造改革的良好氛围。广泛开展培训,不断提高各级干部医药卫生体制改革政策水平,确保改革顺利推进。

 

 

4、国务院关于县级公立医院综合改革试点的意见具体内容是什么?

国务院下发国办发〔201233号文件,明确了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》。其具体内容是:

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号)、《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》(中发〔20115号)、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔201211号)和《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发〔201110号),为积极稳妥推进县级公立医院(指县及县级市公立医院,以下简称县级医院)改革试点,现提出如下意见。

一、总体要求

按照保基本、强基层、建机制的要求,遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则,围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求,以破除“以药补医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。坚持以改革促发展,加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设,统筹县域医疗卫生体系发展,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

二、明确功能定位

县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头,并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务,包括运用适宜医疗技术和药物,开展常见病、多发病诊疗,危急重症病人救治,重大疑难疾病接治转诊;推广应用适宜医疗技术,为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导;承担部分公共卫生服务,以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。

三、改革补偿机制

改革“以药补医”机制,鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准,体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围,并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助,地方财政要按实际情况调整支出结构,切实加大投入。

(一)发挥医疗保险补偿和控费作用。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务,控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。改革医保支付制度。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理,建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制,制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构,将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式,加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准,建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜,鼓励使用中医药服务,引导群众合理就医,促进分级诊疗制度形成。

(二)调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则,降低药品和高值医用耗材价格,降低大型医用设备检查、治疗价格,政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制订检查治疗价格,已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购,回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格,使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式,积极开展按病种收费试点,病种数量不少于50个。

(三)规范药品采购供应。坚持质量优先、价格合理的原则,建立药品(含高值医用耗材)量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性,大力发展现代医药物流,减少和规范流通环节,降低配送成本。各地可在探索省级集中采购的基础上,积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的政策措施,县级医院应当优先配备、使用基本药物,提高基本药物使用比例。

(四)落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级政府对所办医院履行出资责任,禁止县级医院举债建设。

对位于地广人稀和边远地区的县级医院,可探索实行收支两条线,政府给予必要的保障,医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。

四、改革人事分配制度

(一)创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素,科学合理确定人员编制。鼓励有条件的地方在制订和完善编制标准的基础上,探索实行县级医院编制备案制,建立动态调整机制。

县级医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例,在编制规模或备案编制内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理,医院对全部人员实行统一管理制度。

(二)深化用人机制改革。落实县级医院用人自主权,全面推行聘用制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能进能出、能上能下的灵活用人机制;新进人员实行公开招聘,择优聘用。结合实际妥善安置未聘人员。推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才职称评定标准,突出临床技能考核。

(三)完善医院内部收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例,逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核,健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬,体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜,适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

五、建立现代医院管理制度
    (一)建立和完善法人治理结构。推进政事分开、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系,建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制,落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级医院领导职务。明确县级医院举办主体,探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项,院长选聘与薪酬制订,其他按规定负责的人事管理等方面的职责,并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制,实行院长任期目标责任考核制度,完善院长收入分配激励和约束机制。

(二)优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度,探索实行总会计师制,建立健全内部控制制度,实施内部和外部审计。

(三)完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标,建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率,以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。

六、提升基本医疗服务能力

(一)合理配置医疗资源。针对县域群众主要健康问题,根据人口数量和分布、地理交通等因素,制订县域卫生规划和医疗机构设置规划,合理确定县域内医院的数量、布局、功能、规模和标准。政府在每个县(市)重点办好1-2所县级医院(含中医医院)。按照“填平补齐”原则完成县级医院标准化建设,30万人口以上的县(市)至少有一所医院达到二级甲等水平。以县级医院为中心完善县域急救服务体系,建立县域院前急救体系。严格控制县级医院建设规模和大型设备配置。鼓励资源集约化,探索成立检查检验中心,推行检查检验结果医疗机构互认,以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制,优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。

(二)提高技术服务水平。编制县级医院重点专科发展规划,按规划支持县级医院专科建设。近期重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生,以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。推广应用适宜医疗技术,适当放宽二、三类相对成熟技术的机构准入条件。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求,制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径,病种数量不少于50个,规范医疗行为。

(三)加强信息化建设。按照统一标准,建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统,功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等,与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接,逐步实现互联互通。发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统,逐步实现远程会诊、远程(病理)诊断和远程教育等。建设医疗健康信息网。

(四)提高县域中医药服务能力。针对地方主要疾病,积极利用当地中医药资源,充分发挥中医简便验廉的特点和优势,提高辨证论治水平,并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导,促进中医药进基层、进农村,为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设,落实对中医医院的投入倾斜政策。

(五)加强人才队伍建设。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业,并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员,必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量,医护比不低于12。建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度,加强对三级医院派驻情况的考核。可以从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施,吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才,合理确定财政补助标准,由中央和省级财政支持,招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。

(六)开展便民惠民服务。建立以病人为中心的服务模式,实行预约挂号,优化服务流程,改善服务态度和质量,推广优质护理服务,实行基本医疗保障费用即时结算。完善患者投诉机制,加强医患沟通。

七、加强上下联动

积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级医院长期稳定的分工协作机制。县级医院要发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用,加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训,探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度,通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式,提高农村医疗卫生服务体系整体效率,形成优质医疗资源流动的长效机制,使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。

八、完善监管机制

加强卫生行政部门对医疗质量、安全、行为等的监管,开展县级医院医药费用增长情况监测与管理。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系;依托省级或地(市)级医疗质量控制评价中心,建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。

建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核,加强实时监控,结果与基金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法,实行分级管理,促进诚信服务。加强对县级医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管,强化预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动,加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督,建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法,加强社会监督。推进县级医院信息公开,及时向社会公开县级医院年度财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。

九、积极稳妥推进改革试点

(一)加强试点组织领导。在全国选择300个左右县(市)作为改革试点。省级政府负总责,县级政府抓落实。试点省(区、市)要制订改革试点实施意见,细化分工,落实责任。试点县(市)要结合本地实际制订实施方案,鼓励因地制宜探索创新具体措施,精心组织,周密部署,扎实推进。卫生、编制、发展改革(物价)、财政、人力资源社会保障、中医药等有关部门要按照职责分工密切配合,并加强对地方的工作督导。要加强对改革试点进展情况和效果的监测评估、考核,及时协调解决试点中遇到的问题。力争2013年上半年总结评估,形成基本路子,为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。

(二)加大支持保障力度。根据工作需要,在改革政策和措施的落实方面给予试点地区一定自主权。县级政府要落实投入政策,积极调整财政支出结构,支持县级医院综合改革。将所需政府投入纳入预算,并及时拨付到位。省级政府要切实负起责任,确保规定的政府投入落实到位。中央及省、地市级政府要加大对试点县(市)的投入力度,给予相应补助。

(三)做好宣传引导。深入细致地做好对医务人员的宣传动员,使广大医务人员成为改革主力军。宣传和解读改革的政策措施和目标,争取社会理解、配合和支持,营造良好环境。

 

 

 

 

 

 

 

 

【医改公共知识篇】

 

 

5、什么叫医改?

答:深化医药卫生体制改革。

6、本次医改的指导思想是什么?

答:以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,从我国国情出发,借鉴国际有益经验,着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。

7、本次医改的基本原则是什么?

答:即“四个坚持”:坚持以人为本,把维护人民健康权益放在第一位;坚持立足国情,建立中国特色医药卫生体制;坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合:坚持统筹兼顾,把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。

8、本次医改的目标是什么?

答:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,实现人人享有基本医疗卫生服务。

9、本次医改的理念创新是什么?

答:把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

10、什么是五项重点改革?

答:

加快推进基本医疗保障制度建设

初步建立国家基本药物制度

健全基层医疗卫生服务体系

促进基本公共卫生服务逐步均等化

推进公立医院改革试点

11、五项重点改革涉及的关键环节和重要领域是什么?

答:

医疗保障制度建设

药品供应保障

医药价格形成机制

基层医疗卫生机构建设

公立医疗机构改革

医疗卫生投入机制

医务人员队伍建设

医药卫生管理体制

1210项主要任务是什么?

答:

扩大覆盖面

提高保障水平

基本药物制度取得实质进展

加强基层医疗机构建设

加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设
  
改革基层医疗卫生机构补偿机制

重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的的实施

调整布局和结构

改革补偿机制

推行电子医疗档案和常见病临床路径

13、温家宝总理对医改的三点要求是什么?

答:让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握。

14、什么是基本医疗卫生制度?

答:基本医疗卫生制度主要由覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系共同构成,四大体系四位一体,相辅相成,配套建设,协调发展。同时,建立和完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等八项体制机制及条件,八个方面的体制机制和条件保障四大体系有效规范运转,实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。因此,基本医疗卫生制度的基本框架也可形象地概括为“四梁八柱”。

15、什么是“四分开”?

答:即:政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。

16、什么是“三改二”?

答:指逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

17、本次医改文件的主线是什么

答:始终贯穿了公共医疗卫生公益性。

18、药品政策改革的主要内容是什么?

答:一是建立国家基本药物制度,保障药品生产供应,提高药物的可获得性;二是完善药品质量监管体系,促进药品临床合理使用,保证用药安全;三是完善“新药创制制度”和科技创新体系,促进医药产业可持续发展,提高医药供给能力和国际竞争力。

19、什么是国家基本药物制度?

答:是国家制定的有关基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销等各项管理的制度,是我国建立健全药物供应保障体系的政策基础。

20、什么是基本药物?

答:是指能够满足基本医疗卫生需求,剂型适宜、保证供应、基层能够配备、,国民能够公平获得的药品,主要特征是安全、必需、有效、价廉。

21、什么是国家基本药物临床应用指南?

答:《国家基本药物临床应用指南》所涉及的基层常见病、多发病种类,是由20多个省级卫生行政部门根据当地基层常见病、多发病调查汇总而来,基本覆盖目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病、多发病。针对每类疾病,《应用指南》提供了疾病概述、诊断要点、药物治疗、注意事项4个部分内容,其中“药物治疗”部分对治疗疾病可供使用的基本药物的用法用量、疗程等作了详细的介绍。《应用指南》是指导基层医师“哪种疾病应该用哪些基本药物”,而《处方集》则是让医师了解“所使用的基本药物的药物作用、不良反应、药物应用原则等”。

22、什么是处方集?

答:国家处方集是按照国家药物政策、国家标准治疗指南和国家基本药物目录编写的指导性文件。它是用于指导医生遵照国家规定,对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件,也是医院进行医疗管理、执行国家基本药物制度和实施国家药物政策的重要文件。它的制定应该适合国情(疾病、药物、经济),并具有较强的临床实用性(不同于药物学)和权威性。

23、国家基本药物的遴选原则有哪些?

答:防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重,结合我国用药特点,参照国际经验。

24、宜昌市已实施国家基本药物制度的县市是哪些?

答:根据鄂政办发[2009]168号文件精神,宜昌市夷陵区、远安县、宜都市、枝江市为湖北省首批实施国家基本药物制度试点县市。同时,根据鄂政办发[2010]120号文件(2010-12-03),宜昌市新增实施国家基本药物制度的试点地区是当阳市、兴山县、秭归县、长阳县四个县市。

25、试点县市实施国家基本药物制度的主要工作有哪些?

答:

 当地卫生行政部门负责辖区内基层医疗卫生机构基本药物使用管理、监督、评估工作;

 试点县市政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构全部配备和使用国家基本药物,自2010131实行零差率销售。

以县市为单位实行省级集中网上公开招标采购。以省挂网价为指导,以基层医疗卫生机构2009年采购价格为基础向中标药品经营企业进行询价为原则

26、试点医疗机构非目录药品的使用有什么规定?

答:2010331后不再延续使用。

27、试点单位使用国家基本药物后如何报销?

答:参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的人员使用基本药物的报销比例应明显高于非基本药物。

28、我国目前的卫生投入机制是怎样的?

答:政府主导的多元卫生投入机制。政府、社会与个人在卫生投入方面都有明确的责任。政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位正在确立。公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。

29、政府如何进行卫生投入?

答:中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

30、政府间卫生投入的责任如何划分?

答:中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,中央和省级财政将加大对困难地区的专项转移支付力度。地方政府承担卫生投入的主要责任。

31、实施基本药物制度中央财政如何补助?

答:根据财社[2010]21号规定:中央财政2009年对基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以以奖代补、实行因素法分配。其分配公式为:某省份奖补资金分配额=待分配奖补资金总额×{该省份指标考核得分×该省份工作难度系数/∑(各地指标考核得分×各地工作难度系数)}

32、对实施国家基本药物制度的单位财政算账有什么规定?

答:实行综合算账,贯穿于医改的其他内容中,不单独算账,不分项算账。

33、关闭破产国有企业退休人员参保补助政策有什么规定?

答:中央要求到2011年底前解决政策性和依法关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题。各地“所需资金可以通过未列入破产财产的土地出让所得、财政补助、医疗保险基金结余调剂等多渠道解决,省级政府对困难市、县应给予帮助和支持。地方各级政府安排的补助资金可分年到位,但要确保到2011年年底,湖北省解决关闭破产国有企业退休人员参保问题地方政府所需筹集资金到位率达到40%”。

34、政府对新农合的补助标准提高后农民个人如何缴费?

答:从2010年开始,政府对新农合的补助标准提高后农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。

35、中央对公共卫生和基层医疗卫生事业单位实施绩效工资补助范围和补助标准是怎样的?

答:对在职人员按100/,离退休人员按75/月标准进行补助。

36、省政府对公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资如何补助?

答:试点地区比照我省农村义务教育教师绩效工资补助政策执行,即省级财政对在职人员和离退休人员各按50/月进行补助。

37、宜昌市有公立医院改革试点单位吗?

答:当阳市人民医院、枝江市人民医院为宜昌公立医院改革试点单位。

38、请问宜昌新增实施国家基本药物制度试点地区是哪些?

答:根据鄂政办发[2010]120号文件(2010-12-03),宜昌市新增实施国家基本药物制度的试点地区是当阳市、兴山县、秭归县、长阳县四个县市。据此,宜昌市以县市为单位实施国家基本药物制度已达到8个,分别是夷陵区、远安县、宜都市、枝江市、当阳市、兴山县、秭归县、长阳县

392011年新农合、城镇居民医保的政府补助资金是多少?

答:2011年各级政府给参合农民和享受城镇居民医保的对象每人每年的补助资金是200元。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【医改城镇职工医保知识篇】

 

42、参保职工住院医疗费用如何报销?

参保职工住院所发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以下的部分由个人自付;起付标准以上按下列比例报销,每人每个年度报销额为30万元。

       

个人自付比例(%

 

退 

起付标准:市一医院、市中医院500元;市二医院、市妇幼保健院、职工医院和乡镇卫生院等300元; 宜昌市二医院(肿瘤医院)、仁和医院、市中医院等650元;宜昌市中心医院、市一医院、葛洲坝中心医院中心院区及三峡院区等800元;宜昌市外一级、二级医院500元、三级医院800元。

3000元以下

15

12

30005000元以下

12

10

500010000元以下

10

8

1000042012年度社平工资四倍为90680元)

8

5

住院医疗费实行定点医疗、比例报销。参保职工持《医疗证》到定点医院就诊,确需住院治疗的应收治住院。参保职工住院期间应当预付部分医疗费用,出院时只负担个人自付部分,报销部分由定点医疗机构与市医保局结算。

43住院床位费用如何报销?

参保职工因病情需要住院治疗的,在一、二、三级医疗机构住院床位费报销标准为8元、12元、20元,即我院床位费报销标准为20元,特殊人群(离休、伤残人员)为30元。

   44、住院应自付哪些费用?

   参保人员应自付的费用如下:(1)住院起付标准;(2)床位费定额报销标准以外的部分;3)基本医疗保险甲乙类药品及诊疗项目自付费用;(4)基本医疗保险“三个目录”之外部分的费用;(5)特殊检查、特殊治疗、特殊用药自付部分的费用;(6)大额医疗费用自付10%部分;(7)转宜昌市外就医自付5%10%部分的费用。

45、我院住院起付标准是多少?

按医院级别设立起付标准:参保人员一年内第一次住院,我院为500元;参保人员一年内第二次住院,起付标准相应减半,三次及三次以上住院的,不再承担起付线;特殊人群(离休、伤残人员)无起付线。

 

   46、参保职工如何办理外转或异地住院手续?

参保职工因病情需转市外医院住院治疗的,由具有转诊资格的定点医院填写《转诊审批表》并签署意见后,报市医保局办理转诊手续;外出期间突发急诊,需就地住院治疗的,应在当地医保定点医院住院,并在入院的7日内向市医保局联系办理外诊登记手续。异地住院医疗费先由个人垫付,出院后凭住院病历、出院记录、费用明细、费用收据原件和《转诊审批表》到市医保局审核报销。

47、参保职工患哪些疾病可申请慢性病门诊补助?

参保职工患晚期恶性肿瘤、各种肾透折、器官移植后抗排斥治疗、晚期糖尿病合并严重合并症、慢性肾功能衰竭尿毒症、高血压Ⅲ期、脑血管病致瘫、帕金森病、年满60周岁以上患慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性硬化病、精神病、干燥综合征17疾病,可到市医保局登记,每年3月经医疗保险专家组评审合格后,到指定的定点医疗机构门诊就医治疗,发生的医疗费用实行定额补助。

    48大病医疗费如何报销?

参保职工住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,进入大病医疗保险报销程序。在市内就医的,除个人自付部分外,大病医疗费由市医保局与定点医院结算;转外就医的,凭《转诊审批表》、住院专用收据、出院小结、费用清单到市医保局报销,大额医疗报销比例为90%,一年内大病医疗保险基金最高支付限额为30万元(不含基本医疗保险统筹基金最高支付医疗费限额5万元)。

49、哪些医疗费用医保基金不予支付?

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)计划生育、职业病、性病、美容、自杀、自残的(三级以上智力残疾和精神病除外); 

(三)实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的;  

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的;  

(五)自点药物、自己要求检查的、和达不到住院标准自己要求住院的。

(六)外伤未核定或核定未批准纳入报销的。

(七)选择进口材料的,其与国产材料差价的费用。

  (八)不属于基本医疗保险报销范畴,特需服务的费用。

  (九)不属于《基本医疗保险疾病目录、诊疗项目目录、药物目录》的费用。                     

  (十)按有关规定不予支付的其他费用。

   50、城镇职工未按期续保对待遇享受有哪些影响?

参保人员应在每年的11112月底以前一次性缴纳下一年度个人应缴的医疗保险费。未按规定时间缴费导致中断参保的,发生的医疗费用不予报销。中断参保后续保的,从办理续保手续之日起满3个月后开始享受医疗保险待遇。

51、参保职工同时参加商业保险的医疗费用如何报销?

参保居民同时参加商业医疗保险的,发生的医疗费用可凭原始单据先在市医保局按现行政策核报,凭复印件再到商业保险公司核报;凭原始单据先在商业保险公司核报的,可凭原始单据复印件、商业保险公司理赔领款批单原件到市医保局按现行政策核报,但累计报销额不得超过医疗费总额。

52参保职工同时参加新型农村合作医疗的医疗费用如何报销?

参保职工不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇,同时参加职工医保、新型农村合作医疗的,按照“就高不就低”的原则,只能享受一项社会医疗保险待遇。

53保职工哪类情况可以获得二次补助?

城镇职工参保人员,在一个年度内因病住院治疗或严重慢性疾病门诊治疗发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用,对个人负担部分总额累计超过宜昌市上年度在岗职工平均工资50%的部分实行二次补助。符合二次补助条件的医疗费用的补助比例为50%,但最高不超过8万元。

54、城镇职工参保人员二次补助怎样办理?

按下列程序办理:

①申请。符合二次补助条件的参保人员应向所在单位或社区提出书面申请,同时提交本人医疗保险证、上年度所有住院及慢性病门诊发票原件(已在市医疗保险管理局办理报销手续的人员可提供发票复印件)、住院结算单、门诊清单、本地开户存折账户等相关资料,由单位或社区将相关资料收齐汇总后一并向市医疗保险经办机构申报。每年1-2月为申报上年度二次补助的时间,逾期不再申报。

②审核。每年3月市医疗保险经办机构对单位、社区提交的申请资料进行审核,对符合二次补助范围的对象建立相应档案,并将审核结果进行汇总。

③公示。每年4月市医疗保险经办机构应将审核结果在宜都市人力资源和社会保障网站上向社会公示,公示期限不得少于七日。参保人员对公示结果有异议的,可向市医疗保险经办机构提出申诉。

④支付。公示结束且无异议或异议不成立的,市医疗保险经办机构应及时将上年度补助费用拨付至参保人员提供的存折账户。

 

 

 

 

 

 

 

 

【医改城镇居民医保知识篇】

 

55、参保居民住院医疗费用如何报销?

   参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以下的部分由个人自付;在起付标准以上、统筹支付最高限额(每人每个年度8万元)以下的部分,按以下比例报销:

 

医疗机构

类别

起付标准

统筹基金报销比例

甲类药品及甲类诊疗项目、服务项目、设施费用

乙类药品及乙类诊疗项目、服务项目、设施费用

一级医院

(乡镇卫生院)

同一保险年度

每次住院100

80%

70%

二级医院

(一医院、二医院、中医院等)

同一保险年度第一次住院300元,第二次及以上住院150

70%

60%

三级医院

(宜昌中心医院、一医院等)

同一保险年度第一次住院500元,第二次及以上住院250

60%

50%

居民医保实行大额医疗保险,对参保居民政策范围内住院费用报销8万元“封顶线”以上的部分(含甲类)报销比例为80%,每人每年度最高限额15万元。

56、我院住院参保居民医保起付标准是多少?

按医院级别设立起付标准:参保人员一年内第一次住院,我院为300元;参保人员一年内第二次或以上住院,起付标准相应减半;“三无”人员无起付线。

57、住院床位费用如何报销?

参保居民因病情需要住院治疗的,在一、二、三级医疗机构住院床位费报销标准为8元、12元、20元,即我院床位费报销标准为20元。

58、住院应自付哪些费用?

参保人员应自付的费用如下:(1)住院起付标准;(2)床位费定额报销标准以外的部分;3)基本医疗保险甲乙类药品及诊疗项目自付费用;(4)基本医疗保险“三个目录”之外部分的费用;(5)特殊检查、特殊治疗、特殊用药自付部分的费用;(6)大额医疗费用自付10%部分;(7)转宜昌市外就医自付5%10%部分的费用。

59参保居民患哪些疾病可申请慢性病门诊补助?

参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合征、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期8种严重慢性疾病,可到市医保局登记,每年3月经医疗保险专家组评审通过后,到指定的医疗机构门诊就医治疗,发生的医疗费用实行定额报销。

60保居民医保如何办理外转或异地住院手续?

参保职工因病情需转市外医院住院治疗的,由具有转诊资格的定点医院填写《转诊审批表》并签署意见后,报市医保局办理转诊手续;外出期间突发急诊,需就地住院治疗的,应在当地医保定点医院住院,并在入院的7日内向市医保局联系办理外诊登记手续。异地住院医疗费先由个人垫付,出院后凭住院病历、出院记录、费用明细、费用收据原件和《转诊审批表》到市医保局审核报销。

61哪些医疗费用医保基金不予支付?

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)职业病、性病、美容、自杀、自残的(三级以上智力残疾和精神病除外); 

(三)实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的;  

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的;  

(五)自点药物、自己要求检查的、达不到住院标准自己要求住院的。

(六)外伤未核定或核定未批准纳入报销的。

(七)选择进口材料的,其与国产材料差价的费用。

(八)不属于基本医疗保险报销范畴,特需服务的费用。

(九)不属于《基本医疗保险疾病目录、诊疗项目目录、药物目录》的费用。

(十)按有关规定不予支付的其他费用。

62、城镇居民未按期续保对待遇享受有哪些影响?

参保人员应在每年的11112月底以前一次性缴纳下一年度个人应缴的医疗保险费。未按规定时间缴费导致中断参保的,发生的医疗费用不予报销。中断参保后续保的,从办理续保手续之日起满3个月后开始享受医疗保险待遇。

63、参保居民同时参加商业保险的医疗费用如何报销?

参保居民同时参加商业医疗保险的,发生的医疗费用可凭原始单据先在市医保局按现行政策核报,凭复印件再到商业保险公司核报;凭原始单据先在商业保险公司核报的,可凭原始单据复印件、商业保险公司理赔领款批单原件到市医保局按现行政策核报,但累计报销额不得超过医疗费总额。

64参保居民同时参加新型农村合作医疗的医疗费用如何报销?

参保职工不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇,同时参加职工医保、新型农村合作医疗的,按照“就高不就低”的原则,只能享受一项社会医疗保险待遇。

65、参保居民哪类情况可以获得二次补助?

城镇居民参保人员,在一个年度内因病住院治疗或严重慢性疾病门诊治疗发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用,对个人负担部分总额累计超过宜昌市上年度在岗职工平均工资50%的部分实行二次补助。

66、参保居民人员二次补助怎样办理?

按下列程序办理:

①申请。符合二次补助条件的参保人员应向所在单位或社区提出书面申请,同时提交本人医疗保险证、上年度所有住院及慢性病门诊发票原件(已在市医疗保险管理局办理报销手续的人员可提供发票复印件)、住院结算单、门诊清单、本地开户存折账户等相关资料,由单位或社区将相关资料收齐汇总后一并向市医疗保险经办机构申报。每年1-2月为申报上年度二次补助的时间,逾期不再申报。

②审核。每年3月市医疗保险经办机构对单位、社区提交的申请资料进行审核,对符合二次补助范围的对象建立相应档案,并将审核结果进行汇总。

③公示。每年4月市医疗保险经办机构应将审核结果在宜都市人力资源和社会保障网站上向社会公示,公示期限不得少于七日。参保人员对公示结果有异议的,可向市医疗保险经办机构提出申诉。

④支付。公示结束且无异议或异议不成立的,市医疗保险经办机构应及时将上年度补助费用拨付至参保人员提供的存折账户。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【医改新型农村合作医疗知识篇】

 

 

672013年新农合住院病人的起付线怎么计算?

采取梯级设立方式,即不同级别或同级不同例均住院费用水平的定点医疗机构设置不同的住院补偿起付线:

①乡(镇、处)卫生院及市辖其它一级医院(松宜矿区医院、枝城港口医院、三八八职工医院、长江医院宜都分院)100 元;

②市级二级医院:市一医院600 元、市中医院500 元、市二医院400 元、市妇幼保健院300 元;

ƒ宜昌市三级医院住院补偿起付线暂定为800 元。其中,

在宜昌市中医院、市三医院和市妇幼保健院住院补偿起付线为500 元(具体执行标准以宜昌市卫生局正式确定的为准)。

④湖北省三级医院住院补偿起付线暂定为1200 元(具体执行标准以湖北省卫生厅正式确定的为准)。

⑤参合农民外出务工期间在医疗机构住院的,其起付线按本地同类级定点医疗机构规定标准执行。

⑥在其他非定点医疗机构住院或未按规定程序转诊自行外出住院的,其起付线在同类级医疗机构标准的基础上增加200 元。

682013年新农合住院病人的封顶线是多少?

封顶线标准为10 万元,即新型农村合作医疗基金为每人在1 年内累计补偿的住院医疗费总额不超过10万元。

692013年新农合住院病人的补偿比例是多少?

参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下时由个人负担,起付线以上属新农合补偿范围内的部分从新型农村合作医疗住院统筹基金中予以补偿。

①本市内一级医院

A、在乡、(镇、办及矿区)卫生院等一级定点医疗机构(含由地方管理的非营利性一级医疗机构)诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,起付线以上的部分,按85%补偿比例予以补偿。

B、在市辖其它一级定点医疗机构(如长江医院宜都分院、

三八八厂职工医院等)诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,起付线以上的部分,按80%补偿比例予以补偿。

②本市级“AAA”级定点医疗机构

A、在宜都市一医院诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,起付线以上的部分,按65%补偿比例予以补偿。

B、在宜都市中医院诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,属起付线以上的部分,按70%补偿比例予以补偿。

C、在宜都市二医院、市妇幼保健院诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,属起付线以上的部分,按80%补偿比例予以补偿。

ƒ宜昌市级“AAA”级定点医疗机构

参合农民按规定程序转诊在宜昌市级定点医疗机构诊治属新农合可补偿范围内的住院费用实行分段分比例补偿:起付线至3000元补偿比例为50%300110000元补偿比例为55%10001元以上补偿比例为60%(具体执行标准以宜昌市卫生局正式确定的为准)。

④湖北省级“AAA”级定点医疗机构

参合农民按规定程序转诊在省级定点医疗机构诊治属新农合可补偿范围内的住院费用实行分段分比例补偿:起付线至5000元补偿比例为45%5001 20000 元补偿比例为50%20001 元以上补偿比例为60%(具体执行标准以湖北省卫生厅正式确定的为准)。

⑤参合农民外出务工期间在医疗机构诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,属起付线以上的部分,按本地同类级别医疗机构补偿比例的90%折算。

⑥在其他非定点医疗机构住院或未按规定程序转诊自行外出住院的,其住院诊治属新农合可补偿范围内的住院费用,属起付线以上的部分,按本地同类级别医疗机构补偿比例的70%折算。

702013年新农合还有其它有关补偿规定吗?

①对政策内生育的住院分娩参合孕产妇,除财政专项补助费用外,新农合另按每产妇200 元标准实行定额补助。在市辖区定点医疗机构分娩的,出院时由定点医疗机构进行即时补偿。在本市外其他医疗机构住院分娩的,凭相关资料证明到市合管办申请补偿。对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

②对因错过缴费时间当年出生的新生儿,属新农合补偿范围内的住院费用,可随其参合母亲免费纳入新农合按规定政策进行补偿。

③参合农民因意外伤害属新农合政策补偿范围内的住院费用,由市合管办作为投保人统一在商业保险公司投保,由受委托的商业保险公司按规定比例予以理赔,封顶线为1 万元。理赔时必须具有《外伤性质鉴定申请表》、调查资料及其他相关资料原件,并严格实行理赔公示制度,公开接受社会监督和群众监督。凡属外转至市外医疗机构的意外伤害住院患者,均不纳入医院即时结报补偿范围,一律回受委托的商业保险公司按政策规定确定是否予以理赔(具体管理办法由受委托的商业保险公司另行制定)。

712013年还实行单病种付费方式吗?

对部分住院病种(本市级50 种、宜昌市级30 种、省级20 种)仍实行单病种定额付费方式补偿。即参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时,只需交纳单病种规定的自付费用部分,出院时,到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。

新型农村合作医疗住院单病种定额付费目录及标准

 

分类

序号

病种名称(ICD-10

定额

标准

一医院

 

定额补助部分

自费

部分

儿科

1

#支气管肺炎(J18.008

1250

450

800

 

儿科

2

新生儿高胆红素血症(P59.901

1500

600

900

 

儿科

3

#过敏性紫癜(D69.004

1250

450

800

 

儿科

4

新生儿缺血缺氧性脑病(D69.004

2800

1450

1350

 

妇科

5

#子宫腺肌病(N80.902

5000

2900

2100

手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

6

#子宫肌瘤(D25.902

4500

2550

1950

手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

7

#子宫肌瘤(D25.902

5000

2900

2100

腹腔镜手术治疗(子宫切除,含附件切除)

妇科

8

#卵巢良性肿瘤(D27.X01

4500

2550

1950

腹腔镜手术治疗

妇科

9

#卵巢良性肿瘤(D27.X02

4000

2200

1800

手术治疗

妇科

10

#输卵管妊娠(O00.103

4000

2200

1800

手术治疗(不含输血)

妇科

11

#输卵管妊娠(O00.104

4500

2550

1950

腹腔镜手术治疗(不含输血)

妇科

12

子宫颈炎(N72.X02

1700

750

950

手术治疗(LEEP)

内科

13

#病毒性脑炎(A86.X02

3000

1550

1450

限于成人

内科

14

#自发性气胸(J93.101

3800

2100

1700

 

内科

15

#急性肾盂肾炎(N10.X01

1850

800

1050

 

内科

16

系统性红斑狼疮(M32.901

2800

1450

1350

 

内科

17

#甲状腺机能减退(E03.901

2400

1200

1200

 

内科

18

面神经炎(G51.802

2600

1300

1300

 

内科

19

周期性麻痹(G72.304

1700

750

950

 

外科

20

泌尿系结石(N20.901

1500

600

900

体外碎石治疗

外科

21

#前列腺增生(N40.X01

9500

5800

3700

气化电切(不含输血)

外科

22

坐骨结节囊肿(M85.655

3900

2150

1750

手术治疗

外科

23

#下肢静脉曲张(I83.951

4200

2350

1850

手术治疗(单侧)

外科

24

#鞘膜积液(N43.301

3300

1750

1550

手术治疗(单侧)

外科

25

膀胱结石(N21.001)

5200

3000

2200

手术治疗

外科

26

腰椎间盘突出症(M51.202)

4000

2200

1800

介入治疗(胶原酶,增加一个节段加500元)

外科

27

腰椎间盘突出症(M51.202)

3500

1900

1600

介入治疗(臭氧,增加一个节段加500元)

外科

28

混合痔(I84.901)

3000

1550

1450

外剥内扎术

外科

29

混合痔(I84.901)

4800

2750

2050

外剥内扎术+PPH(含吻合器)

外科

30

#肾结石(N20.051)

12000

7400

4600

手术治疗(肾镜、输尿管镜)

外科

31

#输尿管结石(N20.101)

6800

4000

2800

手术治疗(输尿管镜)

外科

32

肛瘘(K60.301)

3600

1950

1650

手术治疗

外科

33

#急、慢性阑尾炎(K37.X01)

2800

1450

1350

手术治疗

外科

34

阑尾炎(K35.001-004)

3800

2100

1700

手术治疗(合并弥漫性腹膜炎)

外科

35

#腹股沟斜疝(K40.903

3100

1650

1450

手术治疗(单侧,含补片,800元计算)

外科

36

腹股沟疝( K40.903

2000

900

1100

手术治疗(单侧,12岁以下)

外科

37

#腹股沟直疝(K40.904

3400

1800

1600

手术治疗(单侧,含补片,800元计算)

外科

38

#胆囊结石(K80.203

3800

2100

1700

手术治疗

外科

39

#胆囊结石(K80.203

4300

2400

1900

腹腔镜手术治疗

外科

40

#胆总管结石(K80.504

7000

4150

2850

手术治疗

外科

41

急性胃十二指肠溃疡穿孔(K27.151

5500

3200

2300

手术治疗

外科

42

#甲状腺良性肿瘤(D34.X51

5000

2850

2150

手术治疗

五官科

43

翼状胬肉(H11.001